Пельвіоперитоніт в гінекології: причини, симптоми, небезпека стану, діагностика, консервативне та оперативне лікування, наслідки

Пельвіоперитоніт — гострий, обмежений порожниною малого тазу інфекційно-запальний процес з ураженням очеревини. Розвивається швидко і відрізняється яскравою клінічною картиною. Супроводжується ураженням маткових труб, яєчників і навіть матки, що може негативним чином позначитися на репродуктивній функції жінки. Як не допустити недугу, які шанси на вагітність після перенесеного запалення?

Болі при пельвиоперитоните часто толерантні, незважаючи на вираженість запального процесу. Обумовлено це зниженням кількості больових рецепторів в малому тазу. На перший план виходять симптоми інтоксикації — температура, сплутаність свідомості, млявість. Код за МКХ-10 — N73.3.

Форми патології

В залежності від причини розвитку хвороби виділяють дві його форми.

• Первинний. Розвивається із-за проникнення патологічних агентів в порожнину малого тазу по лімфатичних і кровоносних судинах. Це можуть бути кишкова паличка, гонокок, стафілокок, мікоплазма, хламідії. Вогнище інфекції може перебувати віддалено від органів малого тазу. Також недуга здатні викликати умовно-патогенні бактерії, які в нормі присутні на очеревині. Пельвіоперитоніт розвивається при порушенні цілісності склепіння піхви, при перфорації стінки матки в ході гінекологічних процедур. Наприклад, при установці ВМС (внутрішньоматкової спіралі), діагностичному вискоблюванні, метросальпингографии, гидротубации і пертурбації маткових труб, хірургічному аборті.
• Вторинний. Патологія виникає як ускладнення іншого інфекційного захворювання органів малого тазу і черевної порожнини. Наприклад, гнійного та серозного сальпінгіту, аднекситу у гострій стадії, тубоовариального освіти, гонореї, генітального туберкульозу, кишкової непрохідності, апендициту, сигмоидита.

Патологи завжди має інфекційну етіологію та гостру форму. Виникає на тлі ослабленого імунітету, стресових навантажень, прийому імунодепресивних препаратів, після застуди, переохолодження.

Важче протікає у жінок з хронічними хворобами печінки, нирок, при порушенні метаболізму. Якщо причина не встановлена, то запалення вважається криптогенным.

Хронічний діагноз — це наслідок перенесеної гострої форми у вигляді спайкового процесу в малому тазі. Періодично виникають загострення інфекції та клінічними ознаками запалення придатків.

Первинний і вторинний пельвіоперитоніт розвивається як у дорослих жінок, так і у дівчаток, що не живуть статевим життям.

Механізм розвитку

Захворювання маніфестує як місцева запальна реакція у тазовій частині очеревини. Порушується мікроциркуляція і підвищується проникність капілярів, за межі судинного русла виходять лейкоцити, альбумін, фібриноген. Це сприяє скупченню рідини серозного або гнійного типу (випіт) навколо органів малого тазу. В уражених ділянках очеревини підвищується концентрація серотоніну, органічних кислот, гістаміну, що призводить до дистрофічних змін і набряку тканин. Надалі на поверхні органів відкладається фібрин. Він провокує злуковий процес між очеревиною, петлями кишечника, тазовими органами, сечовим міхуром, сальником, зачіпаючи маткові труби.

Дуглас (простір за маткою) — найглибша точка в малому тазу. Сюди зі стінок органів стікає випіт, гній. Формується дуглас-абсцес. Його прорив в очеревину провокує розвиток розлитого типу перитоніту, вкрай небезпечного для життя стану.

Класифікація

Крім поділу захворювання на первинне і вторинне по механізму виникнення, виділяють інші критерії для класифікації. Вони представлені в таблиці.

Таблиця — Класифікація пельвіоперитоніту

Також зустрічається післяродовий пельвіоперитоніт, частіше після виконання кесаревого розтину. Перші ознаки виникають на п’яту-сьому добу. Характерно важкий стан жінки, потрібна операція, часто з видаленням матки.

Основні симптоми

Поразка тазової очеревини — процес, який розвивається стрімко і дає про себе знати чітко вираженими ознаками.

• Біль внизу живота. Вона виникає раптово і гостро відчувається. Схожа з проявами при аднекситі. Нерідко дискомфорт в очеревині посилюється в момент дефекації або сечовипускання.
• Температура тіла. Вона завжди підвищується, нерідко досягаючи позначки 40°C. Часто відчувається озноб.
• Нудота і блювання. Турбують постійно і свідчить про інтоксикацію. Блювота не приносить полегшення, може бути один або кілька разів вмістом шлунка без домішки крові. Характерний білий наліт на язиці.
• Тахікардія. Це відповідь на підвищення температури, зневоднення і активний запальний процес.
• Перитонеальні симптоми. Відзначається слабка перистальтика кишечника, живіт здутий, болючий в нижніх відділах. Виражений симптом Щоткіна-Блюмберга.
• Гнійні виділення. Часто патологія супроводжується гнійними і смердючими виділеннями з статевих шляхів — тут може локалізуватися первинний осередок інфекції.

Стан жінки погіршується протягом буквально декількох годин. Діагностувати недугу самостійно неможливо, так як жінка перебуває у прострації з-за болю та інтоксикації. Ознаки схожі з іншими патологіями:

• гострий ендометрит;
• позаматкова вагітність;
• розрив кісти яєчника;
• тубоовариальный абсцес;
• апендицит;
• непрохідність кишечника.

Слід негайно викликати швидку допомогу або самостійно звернутися в стаціонар. Патологія досить небезпечна не тільки для здоров’я, але і для життя жінки.

Діагностика

Пельвіоперитоніт має схожість з багатьма гострими станами в акушерстві, гінекології та хірургії. Для диференціальної діагностики використовуються такі методи.

• Збір анамнезу. Якщо жінка без свідомості з-за тяжкості стану, лікар опитує її близьких.
• Загальний огляд. Вимірюються температура тіла, артеріальний тиск, оглядається живіт, проводиться його пальпація на предмет наявності перитонеальних симптомів.
• Гінекологічний огляд. Характерна болючість при пальпації тіла матки та області придатків. Руху за шийку також різко неприємні. При скупченні гною або випоту в задньому склепінні визначається його нависання.
• Ультразвукове дослідження. Дозволяє виявити патологічну рідина за маткою, наявність утворень яєчників, скупчення ексудату в маткових трубах.
• Дослідження крові. Виявляються всі ознаки гострого запалення — зниження рівня гемоглобіну, підвищені рівень ШОЕ та лейкоцитів.

Часто необхідна консультація суміжних спеціалістів — хірурга, уролога. Не рекомендується до постановки діагнозу приймати будь-які медикаменти — це може посилити патологічний процес і уповільнити діагностику.

Лікування

Якщо патологія підтверджена, лікування потрібно починати негайно. Всі варіанти пельвіоперитоніту вимагають хірургічного втручання, за винятком гонорейного. Особливість останнього в тому, що симптоми аналогічні іншим формам, але після масивної антибактеріальної терапії він проходить.

Консервативне

Консервативне лікування призначається на етапі підготовки до операції, а також у післяопераційному та реабілітаційному періодах. Клінічні рекомендації такі.

• Антибіотики. Спочатку ліки підбираються емпірично з урахуванням тяжкості стану жінки. В подальшому терапія корегується, виходячи з результатів бактеріологічного посіву з піхви і черевної порожнини. Призначають цефалоспорини («Цефазолін», «Цефокситин», «Цефтріаксон»), карбапенемы («Іміпенем»), натуральні і синтетичні пеніциліни («Оксацилін», «Амоксицилін»), сульфаніламіди («Бісептол»), фторхінолони («Ципрофлоксацин»). Також в перелік ефективних медикаментів входять представники тетрациклінової групи («Тетрациклін», «Доксициклін»), монобактами («Азтреонам»), аміноглікозиди («Канаміцин», «Тобраміцин»), макроліди («Азитроміцин», «Еритроміцин»).
• Дезінтоксикація. Терапія передбачає внутрішньовенне введення розчинів глюкози та інсуліну (5-10%), натрію хлору (0,9%), суміші електролітів. Застосовується також плазма крові або її компоненти, аналоги (альбумін, «Стабизол», протеїн, «Рефортан», білкові гідролізати). При сильній інтоксикації вводиться 2-3 л рідини в комбінації з неспецифічними сечогінними засобами (наприклад, «Фуросемід»).
• Зняття набряку та запалення. Використовуються блокатори рецепторів гістаміну. Наприклад, «Супрастин», «Димедрол».
• Знеболюючі і протизапальні засоби. Застосовуються «Німесулід», «Ібупрофен», «Кетонів».
• Вітамінні комплекси. Призначаються для корекції імунітету, підтримки систем і органів у ході реабілітації. Потрібні вітаміни А, Е, С, групи В.

Оперативне

Доступ вибирається на розсуд хірурга:

• нижнесрединный — від пупка до лобка;
• поперечний — в надлобковій області.

Все залежить від тяжкості стану жінки і досвіду хірурга. У виняткових випадках можливе проведення лапароскопії — при обмеженому вогнищі запалення.

В ході втручання видаляється вогнище інфекції і всі органи, які зазнали змін. Можливі наступні варіанти:

• видалення тільки яєчника (одного або двох);
• видалення яєчників та маткових труб;
• ампутація або екстирпація матки з придатками або без них.

Незважаючи на часто молодий вік пацієнток, можливо як видалення матки, так і яєчників. Якщо залишити ділянку уражених тканин, загоєння буде протікати з ускладненнями, потрібно повторне втручання.

Прогноз

Згідно зі статистикою, 10-15% випадків пельвіоперитоніту закінчуються летально. Тільки правильно підібране і своєчасне лікування зберігає пацієнтці життя. Але після терапії залишаються сумнівні прогнози для репродуктивної функції (навіть при збереженні яєчників). Високі ризики таких ускладнень:

• позаматкова вагітність;
• безпліддя;
• невиношування;
• синдром тазових болів.

Дівчата, які перенесли захворювання, часто змушені виконувати ЕКО.

Профілактика пельвіоперитоніту — статева грамотність, своєчасне лікування запальних гінекологічних захворювань, застосування бар’єрних методів контрацепції, дотримання рекомендацій з використання внутрішньоматкових спіралей.